Vragen? 010 7620700

Aanmeldingsformulier patiënten

Op deze pagina kunt u zich aanmelden bij MKA Rijnmond en een eerste afspraak maken. Bent u al onder behandeling bij MKA Rijnmond? Neem dan contact op met de kliniek via 010 7620700. U wordt gevraagd uw verwijzing te uploaden en een vragenlijst in te vullen.

Soort afspraak

Opmerking

Op basis van de uitkomsten van de door u in te vullen gezondheidsvragenlijst kan er mogelijk eerst een voorbereidend consult plaatsvinden voordat er wordt behandeld.

Beschikbare afspraakmomenten

Selecteer afspraak datumtijd

Documenten

Verwijsbrief

Zonder verwijzing van uw huisarts of specialist mogen wij u helaas niet helpen. Upload hier uw verwijsbrief.
(Verwijsbrief niet bij de hand? U kunt deze ook later uploaden via ons portaal).

NAW Gegevens van de patiënt

Achternaam
BSN
Geslacht
Geboortedatum
Patient e-mailadres
Telefoonnummer

Een moment geduld aub

We zijn uw gegevens aan het controleren

Bedankt voor uw aanmelding

Wij sturen u nu door naar onze vragenlijst.

Klik hier om meteen te starten met het invoeren van de vragenlijst.