Vragen? 010 7620700

Aanmeldingsformulier patiënten

Op deze pagina kunt u zich aanmelden bij MKA Rijnmond en een eerste afspraak maken. Bent u al onder behandeling bij MKA Rijnmond? Neem dan contact op met de kliniek via 010 7620700. U wordt gevraagd uw verwijzing te uploaden en een vragenlijst in te vullen.

Soort afspraak

Opmerking

Op basis van de uitkomsten van de door u in te vullen gezondheidsvragenlijst kan er mogelijk eerst een voorbereidend consult plaatsvinden voordat er wordt behandeld.

Beschikbare afspraakmomenten

Selecteer afspraak datumtijd

Documenten

Verwijsbrief

Zonder verwijzing van uw huisarts of specialist mogen wij u helaas niet helpen. Upload hier uw verwijsbrief.
(Verwijsbrief niet bij de hand? U kunt deze ook later uploaden via ons portaal).

NAW Gegevens van de patiënt

Achternaam
BSN
Geslacht
Geboortedatum
Patient e-mailadres
Telefoonnummer

Een moment geduld aub

We zijn uw gegevens aan het controleren

Er is iets mis gegaan bij uw aanmelding.

Neem contact op met de kliniek via 010 7620700

Bedankt voor uw aanmelding

Wij sturen u nu door naar onze vragenlijst.

Klik hier om meteen te starten met het invoeren van de vragenlijst.